Buku Saku Kaum

Buku Saku Klinis

Etiologi

S. Pneumoniae, H. Influenzae, Mycolasma, Chamydia Legionella, M. catarrhalis, Klebsiell, batang gram negatif lainya, S. auereus, S, pyogenes, dan virus (namun tidak ada organisme yang dapat diindentifikasi pada 40%-60% kasus) Batang gram negative yang meliputi pseudomonas, klebsiella, enterobacter, serratia,acinetobacter, dan s.aureus. Semua yang tersebut di atas + PCP, jamur , Nocardia, mikobakterium atipikal, SMV, HSV,Pasien rawat jalan : flora mulut ( anaerob)Pasien rawat inap atau sakit kronis: batang gram negatif dan S.auereus.

Manifestasi klinis:

• ”Tipikal ”: demam dengan onset akut, batuk produktif atau sputum purulen, konsolidasi pada foto rontgen toraks. ”Atipikal”: onset batuk kering yang tersembunyi, gejala ekstrapulmonal (mual, muntah, diare, nyeri kepala, mialgia, faringitis), pola interstisial dengan bercak-bercak pada foto rontgen toraks.

Walaupun perbedaan manifestasi ini digunakan secara klinis, studi menunjukann bahwa hal ini tidak dapat dipercaya untuk menentukan penyebab patogen ”tipikal” (S.pneumoniae,H.influensae) vs.”atipikal”(mycoplasma,chamydia)

Pemeriksaan diagnostik

• Pewarnaan gram sputum : penggunanya masih duiperdebatkan, namun sensitivitas untuk pewarna gram yang baik adalah sebesar 85% . Apakah sempel sputumnya baik (cont:apakah sputum atau ludah)? → sampel sputum yang baik seharusnya mengandung sel epitel <10 sel/LPB Apakah sempel purulen? → sampel purulen harusnya mengandung >25 PMN/LPB Kultur sputum: (sampel harusnya dibawa ke laboratorium dalam waktu 1-2 jam setelah dikumpulkan) Kultur darah (sebelum antibiotik): + pada ~10% pasien rawat inap Foto rontgen toraks (PA dan lateral); efusi seharusnya diaspirasi! SaO 2 atau PaO 2 Evaluasi laboratorium lainnya : pemeriksaan darah perifer lengkap dengan hitungan jenis, elektrolit, BUN/kreatinin, glukosa, kadar fungsi hati. Pemeriksaan mikrobiologi khusus:

Buku Saku Klinis

INFEKSI

Patogen aptikal : uji sebelumnya untuk mycoplasma (aglutinin dingin, sensitivitas 30- 60% Chlamydia (titer akut dan konvalesen ), dan legionella (Ag urine, sensitivitasi <70%) sekarang diganti dengan pcr Microbakterium tuberkulosis : sputum untuk pewarnaan tanah asam dan kultur mikrobakterium dan pasien dalam keadaan isolasi respiratorik HIV + atau imunosupresi yang diketahui : sputum yang terinduksi unuk PCP Virus : bilasan atau swab nasal untuk EIA tau DFA Uji HIV apabila pasien berusia antara 15-54 tahun dan rumah sakit mendapatkan lebih besar dari 1 kasus HIV baru tiap 1000 pasien yang pulang Kelas III

Bronoskopi : pertimbangkan pasien yang mengalami ganguan kekebalan, sakit kritis, atau gagal berespons, atau jika curiga mtb atau PCP dan memerlukan sampel yang adekut, atau jika pasien telah mengalami suatu pneumonia kronis. Skor, prognosis dan triase yang dianjurkan P.O.R.T

Skor Mortalitas Triase yang dianjurkan Usia <50, tanpa penyakit <1,0 % Pasien rawat jalan penyerta ≤ 70 <1,0 % Pasien rawat jalan III 71-90 2,8 % ? pasien rawat inap singkat IV 91-130 8,2 % Pasien rawat inap ) >130 29,2 % ICU Variabel Nilai Demografi Pria ( usia dalam tahun), wanita (usia-10), residen pada rumah perawatan (+10) Penyakit lain Neoplasma (+30) penyakit hepar (+20),CHF(+10),CVA(+10), penyakit yang ginjal (+10) mungkin ada Pemeriksaan Perubahan status mental (+20), RR>30(+20), SBP<90 (+20), suhu <35 o atau 40 o (+15), HR >125 (+10) Laburatorium pH < 7,35 (+30), BUN >30 (+20), Na <130(+20), glukosa >250 (+10), Hematokrit < 30 (+10) , PaO 2 < 60 atau SaO 2 < 90 (+10) pleura (+10) (N.Engl j med 336 : 243, 1997

Penatalaksanaan Skenario klinis Pasien rawat jalan

Pedoman penatalaksanaan empiris Makrolit atau doksisiklin atau fluorokuinolon anti-pneumokokus (FQ) Dapat dari komunitas, bangsal perawatan, [Sefalosporin generasi 2/3±makrolid] atau FQ spektrum luas Didapat dari komunitas, bangsal perawatan, [makrolid + sefalosporingenerasi 3] + ICU [aminoglikosida snti-pneumokokis (AG) INFEKSI atau FQ]+ makrolid jika curiga legionella + vankomisin jiks curiga MRSA Gunakan kekebalan Seperti diatas + TMP-SMX ± Aspirasi, pasien rawat jalan Klindamisin atau [penisilin +metronidazol] Aspirasi, pasien, rawat inap Klindamisin + PQ Rute terapi Pasei rawat inap sebaiknya diawali dengan antibiotik intravena penggantian rute pemberian obat dari intervena menjadi peroral dilakukan bila ada respon secara klinis dan pasien mampu menelan (biasanya dalam 3 hari) (Apabila memungkinkan, terapi lansung tertuju pada organisme, sebaiknya digunakan panduan suseptibilitas in vitro atau pola resistensi obat setempat)

•INFEKSI SALURAN KEMIH•

Definisi

• Anatomi

Bawah : uritritis, sistitis (infeksi superfisialis vesika urinaria), prostatitis Atas : pielonefritis (proses inflamasi parenkim ginjal), anses ginjal

•Klinis

Tanpa komplikasi : sistitis pada perempuan hamil kelainan neurologis atau struktural yang mendasarinya

Komplokasi : infeksi saluran kemih atas atau setiap kasus ISK pada laki-laki, atau perempuan hamil, aau ISK dengan kelainan neurologis atau struktural yang mendasarinya

Mikrobilogis

• ISK tanpa kompliksi : E. Coli (80%), proteus, klebsiella, enterokokus ISK dengan komplikasi : E. Coli (30%) enterokokus (20%), pseudononas (20%), S. Epidermidis (15%), batang gram negatif lainya. ISK yang berhubungan dengan kateter : jamur (30%), E . coli (25%), batang gram negatif lainya, enerokokus, S.epidermis Uritritis : chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae

Manifestasi klinis

• Sistitis : piuria urgensi, frekuesi ↑ , perubahan warna/ bau urine, nyeri suprapublik; demam biasanya tidak ada. Uretritis : mungkin mirip dengan sistitis kecuali adanya discharge uretra prostatitis: serupa dengan sistitis kecuali gejala obstruksi orifisium uretra (cont: hestansi, aliran lemah). Pielonefrritis : demam, menggigil, nyeri punggung atau bokong, mual, muntah, diare Abses ginjal (intrarenal atau perinefrik); serupa dengan pielonefritis kecuali demam menetap mestipun di obati dengan antibiotik.

Pemeriksaan Diagnostik

INFEKSI

Urinalisis : piuria + bakteriuria ± hematuria Hidung bakteri bermakna: ≥ 10 5 unit koloni/ml pada perempuan yang asimtomatik. ≥ 10 3 unit koloni/ml pada laki-laki ≥ 10 2 unit koloni/ml pada pasien simtomatik atau dengan karakter piuria steril → uretritis , tuberkulosis ginjal, benda asing.

Kultur dan pewarnaan gram urine ( dari urine porsi tengah atau spesimen lansung dari katater) Pada perempuan hamil dan pasien yang menjalanin pembedahan urologi lakukan skrining terhadap bakteriuria asimtomatik Kultur darah : pertibangkan pada ISK dengan komplikasi

Deteksi DNA atau kultur terhadap C. Trachomatis, N.gonorrhoeae pada pasien yang kegiatan seksualnya aktif atua pada piuria steril Spesimen urine porsi pertama dan porsi tengah, pemijatan prostat, dan spesimen urine pascapijatan prostat pada kasus-kasus kecurigaan prostatitis CT scan abdomen untuk menyingkirkan abses pada pasien pielonefritis yang demamnya tidak turun aetelah 72 jam Tindakan diagnostik urolohi (USG ginjal, CT abdomen, sistografi berkemih) jiks ISK berulang pada laki-laki

Penatalaksanaan ISK Skenario klinis Pedoman pelaksanaan empiris

Sistitis TMP-SMX atau FQ PO selama 3 hari (tanpa komplikasi) atau selama 10-14 hari (komplikasi) Bakteriuria asimtomatik pada perempuah hamil atau pernah mengalami pembedahan urologi sebelumnya → antibiotik selama 3 hari Uretritis Tangani untuk Neisseria dan ChlaMydia

Neisseria; seftriakson 125 mg IM x 1 atau ofloksasin 400 mg PO x 1 Chlamydia; doksisiklin 100 mg PO x 7 d atau aztromisin 1 g PO x 1 Prostatitis TMP-SMX atau FQ PO x 14 – 28 hari (akut) atau 6-12 minggu (kronis) Pielonefritis Pasien rawat jalan; FQ atau amoksilin/klavulanat atau sefalosporin generasi I PO selama 14 hari

Pasien rawat inap; [ampisilin IV + gentamisin] atau ampisilin/sulbaktam atau FQ selama 14 hari (perubahan IV → PO apabila pasien secara klinis membaik dan tidak demam selama 24-48 jam dan kemudian diselesaikan dengan pemberian selama 14 hari) Abses ginjal Drainase + antibiotik seperti pada pielonefritis (apabila memungkinkan, terapi langsung ditunjukan pada organisme, dapat digunakan panduan suseptibilitas in vitro dan pola resistensi obat setempat

Buku Saku Klinis

INFEKSI

INFEKSI TULANG DAN JARINGAN LUNAk

Selulitas Definisi

• Infeksi superfisial dan protunda pada dermis dan lemak subkutan Mikrobiologis

• Streptococcus dan stphylococcus (penyebab yang lebih jaarang)

Manifestasi klinis

• Eritema, edema, hangat

• ± limfadenitis (goresan merah di proksimal) limfadenopati regional

Diagnosis

• sebagian besar berdasarkan diagnosis kelinik; asirasi jarum dan kultur darah memiliki hasil < 5% Penatalaksanaan

• Antibiotik (biasanya sefalosprin generasi 1 atau penisilin resisten penisilinase) + elevasi (mungkin menjadi buruk setelah memulai antibiotik karena perubahan bakteri → pelepasen enzim inflamasi)

”KAKI DIABETIKUM”

Definisi

•Ulkus kaki neuropatik yang mengalami infeksi Ringan = superfisialis, tidak ada sandi atau tulang yang terkena Mengancam jiwa atau ekstremitas = profunda, mengenai sandi dan tulang, toksisitas sistemi, atau iskemik pada ekstremitas Mikrobiologi

• Ringan : biasanya S. Aureus atau strepyokokus aerobik

• Mengancam jiwa atau ekstremitas: Polymicrobial dengan aerob + anaerob

Aerob: stafilokokus, enterokokus, dan batang gram negatif lainya (termasuk Psedomonas)

Anaerob: stafilokokus anaerob, Bacteriodes, Clostridium (jarang) Manifestasi klinis

• Ulkus dengan eritema dan hangat di sekelilingnya ± drainase purulenta • Rasa nyeri mungkin tidak ada karena neuropati ± kripitasi → gas → infeksi campuran dengan batang gram negatif dan anaerob atau infeksi Clostridium ± osteomielitis yang mendasarinya ± Toksisitas sistemik ( demam, mengigil, leukositosis, hiperglikemia)

Pemeriksaan diagnosis

• Apusan superfisial ulkus tidak berguna (mungkin mendeteksi secara sederhana organisme yang berkoloni di superfisia

INFEKSI

Kultur luka (cont : kuretase pada dasar ulkus setelad debridemam) memiliki ↑ sensitivitas terhadap organisme yang menginfeksi Kultur darah (seharusnya dilakukan pada pasien, + pada 10-15 % pasien) Osteomielitis seharusnya selalu disingkirkan ( lihat dibawah untuk uji pencitraan spesifik) pemeriksaan tulang ( kemampuan untuk mencapai tulang melalui ulkus/trakus) memiliki spesifisitas yang tinggi namun sensitivitasnya rendah. Spesimen biopsi tulang paling dapat dipercaya Penatalaksanaan ( N Engl J med 331 : 854, 1994) Tirah baring , status tanpa beban berat badan Antibiotik Berat infeksi Antibiotik Empiris Ringan Sepalosporin generasi 1 atau penisilin resisten – penisilinase Mengancam ekstremitas Mengancam jiwa FQ + klidamisin atau ampisilin-sulbaktam atau tikarsilin-klavulanat atau sefoksitin atau sefotetan Imipenem atau vankomisin + aztreonam + metronidazol atau ampisilin- sulbaktam + AG Pembedaah: dilakukan secara dini, agresif, dan debridemam bedah yang berulang, amputasi mungkin diperlukan.

FASITIS NEKROTIKANS

Definisi

• Infesi dan nekrisis fasia superfisialis, lemak subkutan, dan fasia profunda (nekrosis arteri dan saraf pada lemak subkutan → gangren)

•Gangren Foumier: fasitis nekrotikans pada genitalia laki-laki ( digunakan oleh beberapa penulis untuk menggambarkan terkenanya perineum perempuan atau laki-laki) Epidemiologi

• ↑ Resiko pada pasien diabetes, PVD, pecandu alkohol, pengguna narkoba intravena, imunosupresi, sirosis Dapat pula mengenai individu yang sehat

Mikrobiologi

• Kelompok I ( dinding abdomen dan perinium): polimikroba (anaerob + anaerob fakultatif+ batang gram negatif)

• •Kelompok II (ekstramitas) : stretococcus pyogenes ± stafilokokus Kelompok III: infeksi vibrio marine Manifestasi klinis

• Tempat infeksi yang paling sering adalah ektramitas, dinding abdomen,dan psrineum,namun dapat terjadi di mana saja Perubahan kulit berupa selulitis dengan batas yang sangat tidak jelas, menyebar dengan cepat yg diikuti dengan tanda toksisitas sistemik + nyeri melebihi derajat selulitis yang tampak,kulit menjadi hiperestetik atau anestetik Terbentuk bula (serosa → hemoragik); kulit jadi gelap hingga abu-abu kebiruan → gangrene Kutis ± krepitas atau udara yang terlihat secara rediografik Tanda Diagnostik Memerlukan kecurigaan klinis drajat tinggi karena pemeriksaan fisik yang non-spasifik

INFEKSI

Aspirasi pada pusat nekroris; kultur darah Pemeriksaan pencitraan: foto polos → udara pada jaringan lunak; CT scan → infeksi yang meluas, udara jaringan lunak; MRI → kontas jaringan yang paling baik Diagnosis klinis cukup untuk mengawali eksplorasi pembedahan yang urgen

Penatalaksanaan

• Penanganan definitif adalah debridemam bedah dari jaringan nekrotik dan fasiotomi • Antibiotik spektrum luas agar bisa mencakup flora kulit, enterokokus, enterik gram negatif; dan anaerob (cont: klidamisin + panisilin + AG) Oksigen hiperbarik : mengkin bermanfaat untuk membatu terapi, namun sebaiknya tidak menunda penanganan pembedahan definitif

Prognosis

• Secara umum fatal apabila tidak diobati; mortalisis yang dilaporkan 20-50%

MIONEKROSIS KLOSTRIDIUM (GAS GANGREN)

Definisi

Infeksi klostridium pada otot rangka yang mengancam jiwa dan fulminan Biasanya truma otot + luka terkontaminasi bahan yang mengandung spora klostridium

Manifestasi klinis

• Masa inkubasi 6 jam hingga 2-3 hari Onset akut dengan rasa berat atau nyeri yang intensitasnya bertambah dengan cepat disertai toksisitas sistematik yang jelas Diskolorasi pada kulit warna perunggu dengan bula yang tegang yang mengandung cairan serosanguinosa atau cairan gelap dan daerah nekrosis Krepitas muncul namun tidak menonjol (seperti udara dalam otot ) dan mungkin dikaburkan dengan edema yang menonjol

Pemeriksaan Dioagnosis

• Pewarna gram pada discharge dapat mengandung basil gram positif yang besar dengan ujung tumpul namun sangat sedikit mengandung PMN Bakteremia klostridium pada ~ 15% Foto rontgen polos : gambaran diseksi udara di dalam otot

Penatalaksanaan

• Eksplorasi pembedahan dengan debridemam pada otot yang terkena, fasiotomi, dan amputasi bila perlu Antibiotik: penisilin G dosis tinggi 24 MU IV bibagi tiap 2-3 jam + klindamisin 900 mg IV tiap 8 jam Oksigen hiperbarik

OSTEMIEITIS

Definisi

• Infeksi pada tulang karena penyebaran hematogen atau penyebaran langsung dari focus yang berdekatan Mikrobiologis (N Eng J med 336: 999,1997)

•

Hematogen : S. Aureus

INFEKSI

• •Fokus berdekatan karena fraktur terbuka, bedah ortopedi, contoh : S. Aureus dan S. Epidermidis Fokus berdekatan + insufisiensi vaskular (seperti kaki diabetikum): polimikrobial (kokus gram positif dan batang gram negatif aerob dan anaerob)

Manifestasi klinis

• Lemahnya jaringan lunak di sekitar ± fistula ke kulit superficial Osteomielitis vertebra (manifestasi yang paling sering pada orang dewasa pada berusia diatas 50 tahun ) ; nyeri punggung dan demam ± demam, malise, dan keringat malam ( lebih sering pada penyebaran hematogen dibandingkan dari tempat yang berdekatan)

Pemeriksaan diagnostik

• Identifikasi organisme penyebab merupakan kunci utama

• Data kultur dari jaringan ( yang spesimennya di ambil melalui pembedahan atau biopsi jarum) bukan dari usapan ulkus atau fistula Kultur darah ( lebih sering positif pada osteomielitis hematogenik akut) Pencitraan Foto rentgen polos: normal pada awal penyakit, lesi litik terlihat setelah 2-6 minggu CT scan dapat menunjukan reaksi periosteum dan kortikal serta destruksi daerah medularis MRY: dapat mendeteksi perubahan yang sangat dini Pencitraan radionuklir: sangat sansitif namun tidak spesifik (positif palsu bila ada peradangan jaringan lunak yang mendasarinya)

Penatalaksanaan

• Antiboitik (berdasarkan pada data kultur) X 4-6 minggu

• Pembedahan sebaiknya dipertimbangkan untuk hal berikut: osteomielitis vertebral piogenik ( seperti : kompresi medula spinalis, abses, epidural); atau prostesis yang terinfeksi

MENINGITIS ٠

MENINGITIS BAKTERIAL AKUT

Definisi

• Infeksi bakteri pada ruang subaraknoid Mikribiologi Meningitis pada Orang Dewasa Etiologi S. Pneumoniae (30-50%) N. maningitidis (10-35%)

Keterangan

Penyebab paling sering pada orang dewasa. Cari penyebaran infeksi ( i.e,trias Osler : meningitis, pneumonia, endokarditis) Terutama pada anak-anak dan dawasa muda; mungkin berhubungan dengan ruam berupa peteki atau purpura. Defisienisi pada pada komponen komplemen terminal yang merupakan faktor predisposisi menigokoksemia rekuren, dan lebih jarng, meningitis

H. influenzae ( < 5% )

L.INFEKSI

↓ insiden pada anak-anak karena vaksin H.influenzae tipe b. Cari faktor pencetus pada orang dewasa (seperti kebocoran LCS, prosedur bedah saraf yang baru dilakukan, trauma, mastoiditis) Terjadi pada orang tua, pecanco alkohol, atau pasian dengan keganasan, monocytogenes imunosupresi, atau kelebihan zat besi. Wabah dihungkan dengan susu yang (5-10%) terkontaminasi, keju, kubil kol, sayuran mentah, selain yang disebutkan,sering dihubungkan dengan pleositosis poli-predominan Batang gram

• • • •Demam (95%)

Nyeri kepala, lehar kaku (85%) dan fotosensitif Perubahan setatus mental (80%) termasuk delirium, penurunan kesadaran, konfusi, letergi, kejang Penampakannya mungkin atipikal pada pasien tua, dengan letergi dan konfusi primer, dan tanpa demam Pemeriksaan fisik

• Kaku laher tanda kernig ( pasien supinasi dengan finggul fleksi pada 90 0 , dan lutut fleksi pada sudut 90 0 positif apbila ekstansi pasif pada lutut menghasilkan tahanan); tanda Brudzinski ( pasien supinasi dan ekstremitas supinsi; positif apabila fleksi lehar pasif → fleksi lutut dan/ atau pinggul secara involuter); catatan, tanda kernig dab Bruzinski positif hanya pada lebih kurang 50% pasien

• • •± temuan neurologik fokal ( hemiparesis, afsia, menyempitnya lapangan pandang, palsi saraf kranialis) ± Papiledema

± Raum kulit : makula-papular, peteki, atau purpura

Pemeriksaan diagnostik

• Punksi lumbal : pewarnaan gram pada CCS memiliki sesitivitas 60-90% dan kultur memiliki sensitivitas 70-80% Pertimbangkan Ct scan kepala sebelum LP apabila terdapat ganguan neurologik fokal, papilledema, atau pasien koma Temuan CSS pada meningitis Kondisi Tampilan Tekanan (cm) WBC/mm 3 tipe predominan Glukosa (mg/dl) TP (mg/dl) Normal Jernih 9-18 0-5 limfosit 50-75 15-40.

Sumber : dr. liza